Грамотная организация ухода невозможна без документации. В стационаре ведется учет всех выполненных процедур, полученных лекарственных препаратов, контроль основных физиологических показателей и состояния пациента в целом.
Документация по уходу содержит: личные данные (ФИО, возраст, диагноз), индивидуальный план ухода, лекарственные назначения, врачебные рекомендации, а также другую необходимую и важную для пациента информацию. Необходимо, чтобы ухаживающий знал, где находятся документы пациента: паспорт, медицинский полис, последние выписки из стационара и врачебные заключения. Это чрезвычайно важно на случай вызова скорой помощи и внезапной госпитализации. Следует убедиться, что ухаживающий знает адрес, по которому проживает пациент, или адрес должен быть подробно записан.
Еще со времени нахождения в больничной палате при постоянном контроле со стороны медицинского персонала ухаживающий должен следить за тем, что находится в его компетенции – за регулярностью всех процедур по уходу. С этой целью отметки о выполненных процедурах ставятся в манипуляционном листе. Кроме общего перечня ежедневных действий ухаживающего в пустующие графы можно дополнительно вписать все то, что необходимо для пациента и выполняется ухаживающим или самим пациентом с помощью ухаживающего.
По выписке из больницы обязанности ухаживающего расширяются: теперь важно следить за температурой и давлением, регулярностью стула, соблюдением врачебных назначений, приемом лекарственных препаратов. Врач, посещающий пациента на дому, должен оставлять письменные назначения. Данные измерения давления, температуры и пульса могут отображаться в виде графиков или отдельных записей. Ухаживающему полезно вести дневник наблюдения, в котором дополнительно указывается все важное, что произошло в течение дня: можно писать о настроении, аппетите, выполненных по назначению врача упражнениях, жалобах и т.п. Документация может отражать процесс реабилитации и овладения навыками самообслуживания. Если у пациента есть пролежни, процесс заживления должен также отражаться в документации. Ухаживающий регулярно фиксирует размер пролежня, количество, цвет и запах отделяемого, лекарственные средства для обработки (антисептические препараты, мази, повязки с лекарственным средством). Данные удобно записывать в виде таблицы. Таким образом, можно определить, насколько оптимально подобрано лечение. Оценить динамику заживления поможет фотоотчет.
Данная информация подготовлена профессиональными сестрами милосердия, которые ежедневно осуществляют уход за пациентами в Первой градской и Второй инфекционной больницах с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.